Explantation, Re-Implantation, Augmentation

Explantation– die Ultima Ratio der Periimplantitistherapie

Eine langfristig erfolgreiche Periimplantitistherapie mit einer Re-Osseointegration des Implantats gelingt nur, wenn zum einen der Biofilm vollständig von der Implantatoberfläche und das Granulationsgewebe entfernt werden konnten
(s. Teil 2 „Periimplantäre Erkrankungen und deren Therapie“) und zum anderen der dann vorhandene Knochendefekt auch regenerierbar ist. Sind diese Parameter nicht gegeben, sollte die Explantation und Re-Implantation mit den Patienten/
innen diskutiert werden.

Anhand welcher Parameter lässt sich das Regenerationspotenzial eines Defektes definieren?

Patientenspezifische Faktoren
Zum einen muss das individuelle Risikoprofil des Patienten berücksichtigt werden. Bei Rauchern, bei Menschen mit Diabetes oder bei Patienten/innen mit anderen allgemeinmedizinischen Erkrankungen oder Medikationen kann man oft davon ausgehen, dass das Potenzial des Organismus zur Geweberegeneration deutlich kompromittiert sein können.

Defektspezifische Faktoren
Zum anderen sollten Faktoren, beispielsweise die Fehlpositionierung des Implantats geprüft werden, die verantwortlich für ein progredientes, entzündliches Geschehen am Implantat und Knochen sein können. So kann das Implantat bspw. zu dick gewählt sein, zu weit bukkal, vestibulär, lingual oder oral stehen, eine falsche Achsrichtung aufweisen, zu tief gesetzt oder auch zu nah am Nachbarzahn oder -implantat inseriert sein.

Auch die Betrachtung und Bewertung (Klassifikation) der Defektgeometrie in Bezug auf das Regenerationspotenzial ist ein weiterer entscheidender Faktor für den Erfolg der Therapie.

Was gilt es hier zu beachten?
Der Behandler muss wissen, dass mit ansteigender Defektkomplexität eine vorher-
sagbare Geweberegeneration immer schwieriger zu verwirklichen ist und die Ex-
plantation dann als Therapie der Wahl zu sehen ist. Um das Regenerationspotenzial besser einschätzen zu können, helfen zum einen die Defektklassifikationen (Abb.1) als auch das folgend abgebildete Ampelsystem (Abb.2).

Explantation – Wie geht es weiter?
Bereits mit der Diagnose „nicht erhaltungsfähig“ stellt sich die Frage,wie erfolgversprechend und mit welchen augmentativen Maßnahmen eine Re-Implantation durchgeführt werden kann. Neben den Überlebensraten der Erstimplantate schwanken in der Literatur auch die durchschnittlichen
Überlebens- und Erfolgsraten der danach wieder gesetzten Implantate, also der Implantate der „Zweit- oder Drittimplantation“. Vergleicht man unterschiedliche Studien, Review-Artikel und Fallserien der letzten 15 Jahre, schwanken die Überlebensraten für „Zweitimplantationen“ zwischen 93 % und 71 % und bei „Drittimplantationen“ zwischen 85 % und 50 % ^1–8. Diese beachtliche Varianz resultiert aus den verschiedenen Beobachtungszeiträumen der Einzelstudien dieser Reviews, in denen sich die Implantatsysteme und deren Eigenschaften historisch stark voneinander unterscheiden. Auch die (fach-) zahnärztliche oder kieferchirurgische Ausrichtung der Zentren und deren Patientenklientel spielt hier eine Rolle. 

Im Rahmen einer unabhängigen Feldstudie* haben unter anderem ein MKG-chirurgisches Zentrum sowie eine parodontologisch-implantologisch tätige Zahnarztpraxis im Zeitraum von über 10 Jahren Daten zu dieser Thematik gesammelt. Durch die beiden Zentren wurden im Zeitraum dieser Feldstudie insgesamt über 28 000 Implantate gesetzt, deren Behandlung und die Folgezeit nach Implantation nachverfolgt und schließlich dokumentiert (MKG-Praxis über 23 000 Implantate; paro.-impl. Schwerpunktpraxis mehr als 5 500 Implantate). Die Beobachtungen bestätigen eine deutlich niedrigere Implantatüberlebensrate bei der Zweitimplantation (90,6 %) sowie bei der erforderlichen Drittimplantation (86,5 %), jedoch noch in einem äußerst erfolgversprechenden Rahmen (Abb. 4).

Da in der MKG-Praxis auch multimorbide, bisphosphonattherapierte und Tumorpatienten behandelt werden, liegen hier die Überlebensraten bei der Erst- und Zweitimplantation leicht unter denen der PA-/ Impl.-Schwerpunktpraxis, jedoch immer noch auf vergleichbarem Niveau (Abb. 5).

Die nach wie vor bei Patienten/innen sehr guten Erfahrungen mit implantatprothetischer Versorgungen sorgen dafür, dass sich viele nach einer Explantation durchaus erneut implantologisch behandeln lassen möchten. So wurden nach entsprechender Notwendigkeit in der MKG-Praxis 64 % der Erstimplantationen, 46 % der Zweitimplantationen und immerhin noch 40 % der Drittimplantationen erfolgsversprechend durch ein neu gesetztes Implantat therapiert (Abb.6).

Die Akzeptanz der Patienten/innen für eine Re-Implantation ist sehr hoch, auch wenn die erneute Implantation häufig mit umfangreicheren augmentativen Maßnahmen einhergeht. Das gewählte Augmentationskonzept sollte sich dabei an der Defektklassifikation orientieren und damit auch das vorhandene Regenerationspotenzial berücksichtigen. So lassen sich knöcherne Defekte kleineren Umfangs mit der GBR-Technik (GBR=Guided Bone Regeneration) erfolgreich augmentieren.

Ein vorhersehbares Verfahren
Die GBR ist ein etabliertes und wissenschaftlich sehr gut dokumentiertes chirurgisches Verfahren, bei dem Knochenersatzmaterialien und Barrieremembranen verwendet werden, um die Knochenregeneration in Defekten zu unterstützen. Das ist unabhängig davon, ob Sie eine ein- oder zweizeitige Versorgung planen.

Die Rehabilitation komplexerer Knochendefekte ist eine der anspruchsvollsten Herausforderungen in der Augmentationschirurgie. Die Gründe für den hohen Schwierigkeitsgrad liegen unter anderem in dem Ausmaß des Kontaktes des Augmentats zum Lagerknochen sowie in der spannungsfreien Weichteildeckung.

Kompensation der Resorption von Knochenblocktransplantaten
Die Knochentransplantate können dazu sowohl extraoral (bspw. Beckenkamm) als auch intraoral (bspw. Linea obliqua) entnommen werden. Um Resorptionsprozessen vorzubeugen, hat sich eine Konturaugmentation mit Geistlich Bio-Oss® und Geistlich Bio-Gide® bewährt.⁹

Der Resorptionsschutz kann dabei sowohl direkt mit dem Einbringen des Knochentransplantates (einzeitig) durchgeführt werden, als auch zweizeitig zum Zeitpunkt der Implantation (Wall-Paper-Technik).